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上海市工伤认定申请表

发布时间:2016年3月8日  来源: 东莞劳动律师     http://www.dgldls.cn/

  申请人:
  地址:
  邮编: 电话:
  申请人与伤亡人的关系:(本人、亲属、所在单位、工会组织)
  伤亡人:
  身份证:
  地址:
  邮编:
  电话:
  用人单位:
  法定代表人/负责人:
  地址:
  邮编:
  电话:
  事故发生、职业病诊断时间: 年 月 日
  诊断机构及伤害程度、职业病名称:
  事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页):
  申请人(签字或盖章):
  年 月 日



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